Adhésion à l'amicale

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NOM & Prénom : ..........................................................................................................................................................................

Date & lieu de naissance : ......................................................................................................................................................

Profession : ....................................................................................................................................................................................

Situation de famille : .................................................................. Nombre d’enfants : .........................

Prénom du conjoint : .............................................................................

Date & lieu de naissance du conjoint : .............................................................................................................................

Adresse : ..........................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

Code Postal : ............................................. Ville : .....................................................................................................................

depuis quelle date : ..............................................................

N° de téléphone (domicile & portable) : ..........................................................................................................................

E-mail : ..................................................................................... @. .................................................................................................

EMPLOI DANS LA MARINE (ou les armées) : .................................................................................................................

Grade : ............................................................ Spécialité : .....................................................................................................

Matricule : ................................................................................................................................

RESSORTISSANT DE L’ONAC

Carte ancien combattant ou TRN n° : ................................................................................................................................

Délivrée le : .................................................. Par : .....................................................................................................................

Mutilé de guerre (ou hors guerre) : .....................................................................................................................................

DÉCORATIONS CIVILES ET MILITAIRES : ........................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

SERVICES RENDUS A D’AUTRES ASSOCIATIONS : ....................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

BREF RÉSUMÉ DE CARRIÈRE : .............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

A ............................................................................... le : ...........................................................

Signature de l’intéressé : ..............................................................................

Joindre à ce bulletin un chèque postal ou bancaire de 20 € à l’ordre de l’AMMAC DU FUMÉLOIS et envoyer le tout à l’adresse suivante :

Monsieur Roger MOESKOPS
Secrétaire de l’AMMAC du Fumélois ad e-mail == ammacfumelois@gmail.com
361 route de Pourquiès
47500 FUMEL 06 71 50 13 61 ad e-mail == roger.moeskops@yahoo.com

Vous recevrez une carte de membre avec le timbre de l’année.