Adhésion à l'amicale
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NOM & Prénom : ..........................................................................................................................................................................
Date & lieu de naissance : ......................................................................................................................................................
Profession : ....................................................................................................................................................................................
Situation de famille : .................................................................. Nombre d’enfants : .........................
Prénom du conjoint : .............................................................................
Date & lieu de naissance du conjoint : .............................................................................................................................
Adresse : ..........................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Code Postal : ............................................. Ville : .....................................................................................................................
depuis quelle date : ..............................................................
N° de téléphone (domicile & portable) : ..........................................................................................................................
E-mail : ..................................................................................... @. .................................................................................................
EMPLOI DANS LA MARINE (ou les armées) : .................................................................................................................
Grade : ............................................................ Spécialité : .....................................................................................................
Matricule : ................................................................................................................................
RESSORTISSANT DE L’ONAC
Carte ancien combattant ou TRN n° : ................................................................................................................................
Délivrée le : .................................................. Par : .....................................................................................................................
Mutilé de guerre (ou hors guerre) : .....................................................................................................................................
DÉCORATIONS CIVILES ET MILITAIRES : ........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
SERVICES RENDUS A D’AUTRES ASSOCIATIONS : ....................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
BREF RÉSUMÉ DE CARRIÈRE : .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
A ............................................................................... le : ...........................................................
Signature de l’intéressé : ..............................................................................
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Joindre à ce bulletin un chèque postal ou bancaire de 20 € à l’ordre de l’AMMAC DU FUMÉLOIS et envoyer le tout à l’adresse suivante :
Monsieur Roger MOESKOPS
Secrétaire de l’AMMAC du Fumélois ad e-mail == ammacfumelois@gmail.com
361 route de Pourquiès
47500 FUMEL 06 71 50 13 61 ad e-mail == roger.moeskops@yahoo.com
Vous recevrez une carte de membre avec le timbre de l’année.
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